Organizace pro udržování zdraví (HMO)
Jednotlivec, který si potřebuje zajistit vlastní plán zdravotního pojištění, může najít řadu poskytovatelů zdravotního pojištění s jedinečnými funkcemi. Jedním typem poskytovatele pojištění, který je na trhu zdravotního pojištění populární, je organizace pro udržování zdraví (HMO), jejíž součástí je síť lékařů.
Organizace pro údržbu zdraví (HMO) je síť nebo organizace, která poskytuje zdravotní pojištění za měsíční nebo roční poplatek. HMO se skládá ze skupiny poskytovatelů zdravotního pojištění, kteří omezují pokrytí lékařské pomoci poskytované lékaři, kteří jsou na základě smlouvy s HMO. Tyto smlouvy umožňují nižší pojistné, protože poskytovatelé zdravotní péče mají výhodu v tom, že na ně směřují pacienty, ale tyto smlouvy také přidávají další omezení pro členy HMO.
Při rozhodování, zda se rozhodnout pro plán HMO, byste měli zvážit náklady na pojistné, náklady mimo kapsu, pokud váš zdravotní stav vyžaduje specializovanou péči, a zda je důležité mít vlastního poskytovatele primární zdravotní péče.
Jak HMO funguje
HMO je organizovaný veřejný nebo soukromý subjekt, který poskytuje svým předplatitelům základní a doplňkové zdravotní služby. Organizace zajišťuje svou síť poskytovatelů zdravotní péče uzavřením smluv s lékaři primární péče, klinickými zařízeními a specialisty. Lékařským subjektům, které uzavírají smlouvy s HMO, se platí dohodnutý poplatek, který nabízí účastníkům HMO řadu služeb. Dohodnutá platba umožňuje HMO nabízet nižší pojistné než jiné typy plánů zdravotního pojištění při zachování vysoké kvality péče ze své sítě.
Předplatitelé HMO platí měsíční nebo roční prémii za přístup k lékařským službám v síti poskytovatelů organizace, ale jsou také omezeni na poskytování zdravotní péče od těchto smluvních lékařských poskytovatelů. Pojištěný musí získat péči a služby od lékařů v rámci sítě HMO, avšak některá mimosíťová lékařská péče může být pokryta v rámci HMO. Tyto typy služeb zahrnují pohotovostní péči a dialýzu.
Kromě toho může krytí v rámci organizace pro údržbu zdraví vyžadovat, aby pojištěni žili nebo pracovali v oblasti sítě plánu, aby byli způsobilí k pokrytí. V případech, kdy předplatitel obdrží neodkladnou péči mimo oblast sítě HMO, může HMO uhradit náklady. Jakákoli jiná nouzová péče mimo síť bude přijata mimo kapsu.
Kromě nízkých pojistných jsou s HMO obvykle nízké nebo žádné spoluúčastí. Místo toho organizace účtuje částku, známou jako spoluúčast (co-pay), za každou klinickou návštěvu, test nebo na předpis. Výplaty HMO jsou obvykle nízké a činí 5 $, 10 $ nebo 20 $ za péči, čímž se minimalizují výdaje mimo kapsu a činí plány HMO dostupnými pro rodiny a zaměstnavatele.
Pojištěný musí vybrat lékaře primární péče (PCP) ze sítě místních poskytovatelů zdravotní péče podle plánu HMO. Lékař primární péče je obvykle prvním kontaktním místem pro všechny zdravotní problémy. To znamená, že pojištěný nemůže navštívit specialistu, pokud je PCP neodkazuje na specialistu.
Některé specializované služby, jako je screening mamogramů, však nevyžadují doporučení. Specialista, o kterém se pojednává pojištěná osoba, obvykle spadá do rozsahu HMO, a tak budou služby poskytované specialistou pokryty v rámci HMO plánu po uskutečnění spoluúčasti. Účastníkovi bude oznámeno, pokud jeho lékař primární péče opustí síť, v takovém případě si bude muset vybrat jiného lékaře z plánu HMO.
Klíč s sebou
- Organizace pro udržování zdraví (HMO) je síť nebo organizace, která poskytuje zdravotní pojištění za měsíční nebo roční poplatek, složené ze skupiny poskytovatelů zdravotního pojištění, které omezují pokrytí lékařské pomoci poskytované lékaři, kteří jsou na základě smlouvy s HMO .
- Tyto smlouvy umožňují nižší pojistné, protože poskytovatelé zdravotní péče mají výhodu v tom, že na ně směřují pacienty, ale tyto smlouvy také přidávají další omezení pro členy HMO.
- Plány HMO vyžadují, aby účastníci dostávali služby lékařské péče od přiděleného poskytovatele známého jako lékař primární péče (PCP).
Preferovaná organizace poskytovatele (PPO) versus plány HMO
Plány HMO vyžadují, aby účastníci dostávali služby lékařské péče od přiděleného poskytovatele. Preferovanou organizací poskytovatelů (PPO) je podobně uspořádání zdravotní péče, ve kterém lékaři a zařízení poskytují služby předplatným klientům za snížené sazby. Poskytovatelé PPO lékařských a zdravotnických služeb se nazývají preferovaní poskytovatelé.
Účastníci PPO mohou využívat služeb jakéhokoli poskytovatele v rámci své sítě. K dispozici je péče mimo síť, ale bude mít za následek vyšší náklady pro pojištěné. Na rozdíl od PPO plány HMO vyžadují, aby účastníci dostávali služby lékařské péče od přiděleného poskytovatele.
Oba programy umožňují specializované služby. Určený lékař primární péče však musí poskytnout doporučení specialistovi na základě plánu HMO. Plány PPO jsou nejstarší a díky své flexibilitě a nižším nákladům mimo kapsu jsou nejoblíbenějším řízeným plánem zdravotní péče od roku 2018.
Plány Point-of-Service (POS) versus plány HMO
Point-of-service (POS) plán je jako HMO v tom, že vyžaduje, aby si pojistník vybral lékaře primární péče v síti a získal doporučení od tohoto lékaře, pokud chce, aby plán pokrýval služby specialisty. A bod-of-service plán je jako PPO v tom, že stále poskytuje pokrytí pro služby mimo síť, ale pojistník bude muset platit více, než kdyby používal síťové služby.
Plán POS však bude platit více za službu mimo síť, pokud ji doporučí lékař primární péče, než kdyby pojistník odešel mimo síť bez doporučení. Prémie za plán POS klesají mezi nižší pojistné nabízené HMO a vyšší pojistné PPO.
Plány POS vyžadují, aby pojistník provedl společné platby, ale společné platby v síti jsou často jen 10 až 25 USD za jmenování. Plány POS také nemají odečitatelné částky za síťové služby, což je oproti PPO významná výhoda.
Plány POS také nabízejí celostátní pokrytí, z čehož mají prospěch pacienti, kteří často cestují. Nevýhodou je, že spoluúčastí mimo síť mají tendenci být vysoké pro POS plány, takže pacienti, kteří využívají služby mimo síť, budou platit plnou cenu péče z kapsy, dokud nedosáhnou odpočitatelnosti plánu. Navíc by pacient, který nikdy nepoužívá služby mimo plán sítě mimo síť, byl pravděpodobně s HMO lepší kvůli svým nižším prémiím.
Porovnat poskytovatele investičních účtů Jméno Popis Zveřejnění inzerenta × Nabídky, které se objevují v této tabulce, pocházejí od partnerství, od nichž Investopedia dostává náhradu.