Zdravotní pojištění: placení za již existující podmínky

Slova „existující stav“ a „experimentální postup“ jsou často špatnými zprávami pro pacienty v USA, protože v mnoha případech se od poskytovatelů zdravotního pojištění často nevyžaduje, aby kryli související náklady. Tento článek vám pomůže vysvětlit terminologii, která vám pomůže vyhnout se problémům, které mohou nastat, když vaše zdravotní potřeby nejsou hrazeny z vašeho zdravotního pojištění.

Definování existujícího stavu

Stávajícím stavem je zdravotní onemocnění, úraz nebo jiný stav, který existoval před datem, kdy se pacient zaregistroval u poskytovatele zdravotního pojištění. Většina pojišťoven používá k identifikaci takových podmínek jednu ze dvou definic. Podle definice „objektivního standardu“ je již existujícím stavem cokoli, u kterého pacient již obdržel lékařskou radu nebo léčbu před zápisem do nového plánu zdravotního pojištění. Podle širší definice „obezřetná osoba“ je již existujícím stavem cokoli, u kterého byly přítomny příznaky a obezřetná osoba by vyhledala léčbu. Stávající stavy mohou zahrnovat závažná onemocnění, jako je rakovina; méně závažné podmínky, jako je zlomená noha; a dokonce i léky na předpis. Zejména těhotenství je již existující stav, který bude pokryt bez ohledu na předchozí léčbu.

I když definice jsou poměrně snadno srozumitelné, když víte, která z nich bude použita ve vaší situaci, po zahrnutí dalších pravidel týkajících se pokrytí se to komplikuje. Procházení byrokracií začíná porozuměním zákona o přenositelnosti a odpovědnosti ve zdravotním pojištění (HIPAA), který poskytuje omezenou ochranu spotřebitelům zapsaným do skupinového zdravotního pojištění, pokud jde o krytí zdravotní péče a stávající podmínky.

Zvažte následující tři scénáře.

Scénář 1: Změna úloh
První zahrnuje změnu zaměstnání. Pokud jste byli pojištěni v rámci zdravotního plánu vašeho předchozího zaměstnavatele a jste zaměstnáni u nového zaměstnavatele, může váš zdravotní plán nového zaměstnavatele stanovit šestiměsíční „ohlédnutí“. Během této doby musíte mít „důvěryhodné pokrytí“ bez přerušení déle než 63 dnů, abyste mohli okamžitě léčit existující stav. Důvěryhodné krytí zahrnuje skupinové zdravotní plány, soukromé zdravotní pojištění a pokrytí COBRA; může také zahrnovat Medicare nebo Medicaid.

Výpočty věrohodného pokrytí se používají k určení, zda bude k dispozici okamžitá léčba již existujících stavů a ​​jak dlouho musí pacienti čekat, pokud nejsou okamžitě způsobilí. Pokud jste například pracovali pro svého předchozího zaměstnavatele po dobu 15 měsíců a měli jste nepřetržité zdravotní pojištění a pak jste se okamžitě přestěhovali k novému zaměstnavateli, dostalo by se vám zásluhy na 15 měsíců předchozího pojištění. Jakékoli již existující podmínky by byly způsobilé k okamžitému zacházení.

Pokud byste na druhou stranu pracovali u předchozího zaměstnavatele po dobu 15 měsíců, měli jste zdravotní péči po dobu 11 měsíců a poté jste na tři měsíce ukončili krytí, než je obnovíte na jeden měsíc, bude za důvěryhodný pouze poslední měsíc, protože v pokrytí bylo delší než 63 dní. Podle tohoto scénáře by zdravotní péče nového zaměstnavatele mohla odmítnout léčbu již existujících podmínek po dobu 11 měsíců. Někteří zaměstnavatelé problém dále komplikují rozdělením zdravotní péče do pěti dalších kategorií: duševní zdraví, zneužívání návykových látek, léky na předpis, zubní lékařství a zrak. Na každou kategorii péče se poté vztahuje šestiměsíční doba zpětného dohledu.

Pokud jste v posledních 12 měsících neměli zdravotní péči, může váš zdravotní plán nového zaměstnavatele odmítnout léčbu již existujících podmínek až na jeden rok. Pokud se nezapíšete do nového plánu, jakmile to budete mít, může pozdní přihlášení prodloužit zpoždění pokrytí na 18 měsíců.

Scénář 2: Nákup soukromého zdravotního pojištění
Ve druhém scénáři, pokud jste měli zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem a chtěli nebo jste potřebovali koupit soukromé zdravotní pojištění (protože vaše COBRA došla, řekněme), HIPAA zaručuje, že nový pojistitel pokryje již existující podmínky za předpokladu, že jste měli nepřetržitou zdravotní péči pokrytí bez přerušení déle než 63 dnů během posledních 18 měsíců. (Další informace o soukromém pojištění naleznete v části Nákup soukromého zdravotního pojištění .)

Scénář 3: Přepínání poskytovatelů pojištění
Podle třetího scénáře, pokud jste měli pojistný plán, který jste si zakoupili sami a který není spojen s vaším zaměstnavatelem, můžete mít potíže s hledáním krytí pro již existující léčbu, pokud si přejete změnit poskytovatele pojištění. Soukromé pojištění může mít možnost nahlédnout zpět do vašich zdravotních záznamů a odmítnout vás, a to i v případě, že jste se před mnoha lety léčili stavu, který jste měli. Mějte na paměti, že pojišťovny dosahují zisku, když jejich zákazníci onemocní, takže riskantní zákazník není v jejich nejlepším finančním zájmu. S ohledem na to, pokud jste v současné době léčeni pro zdravotní stav nebo jste měli vážný stav v minulosti, může být nalezení nového pojistitele skutečnou výzvou.

Experimentální procedura

I když získání zdravotního pojištění, pokud máte již existující stav, může být těžkou výzvou, může být někdy nemožné přimět pojišťovnu, aby zaplatila za experimentální léčbu. Experimentální postupy jsou rozděleny do širokého spektra definic.

Například „obecně neakceptovaná lékařskou komunitou“ je běžná věta používaná ve vztahu k experimentálním postupům. Tyto vyšetřovací léčby jsou často součástí snahy o rozvoj léčby a léčení závažných onemocnění, jako je rakovina. Často jsou však také poměrně drahé, takže pojišťovny mají finanční motivaci odmítnout krytí. Různá léčba kmenovými buňkami je příkladem typu postupu, který může spadat do této kategorie.

Chcete-li zjistit, které postupy váš poskytovatel zdravotní péče klasifikuje jako experimentální, přečtěte si informace o zásadách. Pokud nemůžete najít podrobnosti v materiálech, které máte, obraťte se na svého poskytovatele a požádejte o písemný přehled zásad o krytí.

Pokud hledáte léčbu pro postup, který je klasifikován jako experimentální, a proto je vaším poskytovatelem pojištění zamítnut, můžete se proti rozhodnutí odvolat. Pokud odvolání prohrajete, můžete se obrátit na soud, ačkoli právní systém se často pomalu pohybuje vpřed, což by mohlo poškodit někoho, kdo je vážně nemocný.

Sečteno a podtrženo

Chcete-li se vyhnout komplikacím, které přicházejí s již existujícím stavem, podnikněte všechny nezbytné kroky k udržení zdravotní péče. Když změníte pracovní místa, zaregistrujte se okamžitě na nové pokrytí (nebo jakmile to vaše společnost dovolí), abyste předešli přestávce na více než 63 dní. Pokud ztratíte práci, přihlaste se do COBRA a pokračujte ve svých výhodách. Pokud vaše krytí COBRA skončí dříve, než najdete nového zaměstnavatele, zakupte si soukromé zdravotní pojištění. Pokud vše ostatní selže, obraťte se na komisaře státního pojištění, abyste se dozvěděli více o státním programu pojištění rizikového fondu.

Další informace naleznete v části Úvod do pojištění: Zdravotní pojištění a Najděte si bezpečné a dostupné zdravotní pojištění po práci .