Na co se zdravotní pojištění nevztahuje?

Navigace ve zdravotním pojištění je monumentální úkol. Ve zdravotnictví je něco jiného, ​​co způsobuje problém s agenturou mezi mnoha různými účastníky systému, nejvýraznější je, že spotřebitel nemá slovo v tom, jaké služby jsou poskytovány, jaké služby jsou pokryty a do jaké míry bude nakonec zodpovědný za zaplacení. Není neobvyklým scénářem, že lékař požádá o službu, pacient se řídí pokyny lékaře, pojištění buď platí pouze část, nebo vůbec, a pacient ponechá tašku - a účet.

Dalším běžným scénářem je pacient, který zavolá svého lékaře, aby požádal o cenu konkrétního testu nebo ošetření, pouze aby bylo řečeno, že cena není známa. Nebo kdo zavolá zdravotní pojišťovnu, aby se zeptal, jaký je obvyklý poplatek za službu - aby určil, kolik z toho bude hrazeno - bude mu sděleno pouze „záleží“. Nikdo by nešel do místního obchodu s elektronikou a nekoupil si televizi, aniž by mu byla sdělena cena - ale v lékařské péči je to v podstatě to, co se od pacientů očekává.

Abychom byli spravedliví, zdravotní pojišťovny, které se tradičně nazývají jakýmsi strážcem zdravotní péče, to uznaly a v posledních letech se pokusily zlepšit průhlednost cen. I přes toto úsilí existuje mnoho úskalí spojených se zdravotním pojištěním a učení, jak se v nich pohybovat, by mělo vést k vzdělanějšímu spotřebiteli zdravotní péče.

Klíč s sebou

• Pojištění zdravotního pojištění obvykle zahrnuje většinu lékařských a nemocničních návštěv, léky na předpis, péči o zdraví a zdravotnické prostředky.
• Většina zdravotních pojištění se nevztahuje na volitelné nebo kosmetické procedury, kosmetické ošetření, off-label užívání drog nebo zbrusu nové technologie.
• Pokud je zdravotní pojištění odepřeno, pojistníci a žádají o výjimky nebo příspěvky na základě situace a prognózy jedince.

Medicare - cestovní mapa

Medicare poskytuje nejvzhlednější informace o výhodách pro spotřebitele. Systém Medicare je federálně provozovaný systém zdravotního pojištění poskytovaný primárně občanům USA ve věku 65 a více let. Obecně je základem pro návrh všech dávek zdravotního pojištění systém Medicare. Mnoho výhod komerčního modelu základního zdravotního pojištění po dávkách poskytnutých příjemcům Medicare. Důraz je kladen spíše na zdraví a wellness než na nemoc; Roční fyzické zkoušky nejsou plně pokryty Medicare a léčba těžkých onemocnění také obvykle vyžaduje spoluúčast nebo pojištění spoluúčastí. Po nastavení základního plánu plánu se přidají další výhody v závislosti na požadavcích sponzora plánu (například zaměstnavatele).

Chcete-li porozumět základům toho, co je zahrnuto v plánu Medicare, můžete navštívit web medicare.com. Medicare není systém „předčasného osvojení“; proto většina nových technologií obvykle není pokryta vůbec nebo tak robustně jako jiné, více časově testované technologie. Příkladem jsou stenty eluující léky versus holé kovové stenty při srdečních procedurách nebo náhrady keramických kyčlí versus tradiční kovy. Je mnohem snazší získat pokrytí pro ověřené postupy než pro postupy, které by mohly být považovány za „zkušební postupy“. Podobně pokažené laboratorní testy často zaostávají s nejnovější technologií; Příkladem je test tenkého papíru.

Služby obvykle nezahrnuty

Přestože je každý plán dávek jiný, v závislosti na potřebách sponzora a v závislosti na státních předpisech (každý stát má svého vlastního pojistného komisaře), existují služby, na které se většina programů většinou nevztahuje.

Náklady na krásu

Mnoho služeb, které zlepšují vnější vzhled člověka, jako je plastická chirurgie a některé dermatologické postupy, často nejsou pokryty typickými plány. Zajímavé je, že protože spotřebitelé si zvolí tyto postupy, je pro ně velká cenová transparentnost. Pokud chce zákazník laserové odstranění chloupků, může zavolat libovolnému počtu poskytovatelů a každý z nich bude moci okamžitě stanovit cenu.

Ošetření plodnosti

Tyto náklady obvykle nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, přestože zdravotní pojišťovny jsou povinny platit za všechny testy potřebné k provedení diagnózy. Toto je však jedna z ošetřovaných oblastí, která se v jednotlivých státech liší.

Off Label

Léky na předpis jsou testovány a schváleny na specifické poruchy, jako jsou autoimunitní onemocnění. Tyto léky lze občas předepsat pro poruchy, které nejsou uvedeny na „štítku“. V některých případech může pojišťovna odmítnout platbu za tato použití mimo označení.

Nová technologie ve výrobcích nebo službách

K pokrytí těchto nákladů se často dochází pomalu, zejména pokud technologie neprokazuje dodatečný přínos pro zvýšené náklady. Úkolem lékařských společností je prokázat, že nový lék, produkt nebo test poskytuje spotřebiteli měřitelný přínos tak, že náklady zlepší úmrtnost nebo nemocnost. Vzhledem k tomu, že Medicare není časným osvojitelem nové technologie, ostatní pojistné plány obvykle následují a čekají na další údaje, než je zahrnou do zahrnutých výhod.

Odpověď

Přestože služby obvykle nejsou zahrnuty, existují „zvláštní případy“, kdy pojišťovny dělají výjimky a tyto služby pokrývají. V mnoha případech, kdy služby nejsou zahrnuty, však existuje několik dalších kroků, které mohou spotřebitelé podniknout.

• V případech, kdy nová technologie poskytuje další výhody ve srovnání se starší technologií, se spotřebitelé snaží, aby pojišťovna zaplatila, několik věcí. Mnoho pojišťoven vyžaduje, aby lékaři „prokázali“, proč je nákladnější postup nebo produkt výhodnější. Kromě toho může pojišťovací společnost často zaplatit za proceduru určitou částku a pacient může zaplatit rozdíl za získání nové technologie - jinými slovy je k dispozici částečné krytí. Prvním krokem v tomto procesu je projednání pojistného krytí s pojišťovnou, stanovení toho, co bude pokryto, a dohoda s lékařem o celkových nákladech a o tom, co budete muset zaplatit vy.
• Mnoho nových drog nebo služeb uváděných na trh prochází zkouškami, které testují další výhody nebo použití. Spotřebitelé se mohou pokusit dostat do jedné ze zkoušek a získat službu nebo produkt jako součást zkoušky. Přestože je každá studie navržena odlišně, mnoho z nich má skupinu účastníků, kteří dostávají „placebo“, falešnou léčbu, takže vám droga ani služba nejsou zaručeny. Váš lékař by měl být schopen vám pomoci dozvědět se o všech dostupných studiích, protože FDA vyžaduje výpis lékových studií (klinická hodnocení.gov).
• Zdravotní pojišťovny poskytují pojištěným osobám možnost zakoupit si jezdce, což je další pojistný prvek, pro konkrétní krytou dávku. Tito jezdci však mohou být nákladní a nemusí být schopni zakoupit je pro všechny ošetření.
• Kryté osoby mohou popřít pojišťovací společnost popření. Každá pojišťovna je povinna poskytnout pojištěné osobě postup vyžadovaný pro odvolání. Kromě toho, pokud má odvolací proces za následek další popření, může pojištěný spotřebitel požádat komisaře státního pojištění o přezkoumání případu. Tento proces může být poněkud zdlouhavý, ale pro pojištěného je často bez nákladů.

Ostatní úskalí pojištění

Kanceláře některých lékařů pomohou spotřebitelům procházet bludištěm pojištění a určit krytí. Jako spotřebitel se však doporučuje, abyste hovořili přímo s pojišťovnou a ověřili, zda je tento postup zahrnut. I přes toto doporučení pojišťovny někdy nebudou se členem hovořit, a pouze s lékařskou ordinací, což je poněkud frustrující zážitek. Vytrvalost se však obecně vyplatí.

Existuje mnoho dalších úskalí pojistného krytí, které si zákazníci musí být vědomi. Mezi nejčastější patří:

• Předběžné schválení je jednou z důležitých oblastí, které je třeba věnovat pozornost, protože mnoho pojistných plánů vyžaduje určité postupy.
• V síti vs. mimo síť: Mnoho pojistných plánů je navrženo s lékaři a zařízeními v síti. Tito poskytovatelé v síti často uzavírají s pojišťovací společností smlouvu o zaplacení dohodnuté ceny za různé služby. Zajistěte, aby byly pokryty všechny součásti postupu. Například zkontrolujte, zda jsou v síti nejen chirurg a nemocnice, ale také anesteziolog. Zkontrolujte, zda jsou testy zaslány do sítě nebo do preferované laboratoře.
• Cena a pokrytí léků na předpis se liší v závislosti na plánu plánu. Formule, která se obvykle nachází na webových stránkách zdravotních pojišťoven, uvádí podrobnosti o levnějších lécích prostřednictvím úrovně 1 vs. úrovně 3, náhrad nebo generických verzí léků. Některá speciální léčiva, například injekční drogy, mohou vyžadovat další předběžný souhlas, než za ně pojišťovna zaplatí.

Sečteno a podtrženo

Pochopení a práce v souladu se směrnicemi zdravotního pojištění je komplexní. Mnoho společností poskytuje členům přístup k obrovskému množství informací na zabezpečených webových stránkách. Tyto informace mohou členům pomoci vybrat lékaře nebo zařízení, zkontrolovat lékovou formu a dozvědět se další zajímavé informace. Ale k pochopení toho, co je krytá výhoda, je nejlepší postupovat s živou diskusí se zástupcem pojišťovnictví. Vzhledem k tomu, že čím dál více se náklady na zdravotní péči tlačí na člena, stále více a více o „nákupním“ rozhodnutí by měl rozhodovat člen.