Coinsurance vs. Copays: Jaký je rozdíl?

Bez ohledu na to, jaký typ zdravotního pojištění máte, je důležité znát rozdíl mezi copay a coinurance. Tyto a další náklady mimo kapsu ovlivňují, kolik zaplatíte za zdravotní péči, kterou obdržíte vy a vaše rodina.

Klíč s sebou

• Copay je nastavená sazba, kterou platíte za recepty, návštěvy u lékaře a další typy péče.
• Coinsurance je procento nákladů, které zaplatíte poté, co jste splnili svůj odpočitatelný.
• Odpočitatelná je nastavená částka, kterou zaplatíte za lékařské služby a recepty před tím, než se vaše spolupoistení nastartuje.

Co je odpočitatelné?

Zaprvé, abychom pochopili rozdíl mezi spolupůsobením a copays, pomáhá vědět o spoluúčastí.

Odpočitatelná částka je stanovena částka, kterou každý rok zaplatíte za zdravotní péči, než váš plán začne sdílet náklady na pokryté služby. Například, pokud máte odečitatelnou částku 3 000 $, musíte zaplatit 3 000 $, než se pojištění plně rozběhne.

Máte-li na své politice závislé osoby, budete mít individuální odpočitatelnou částku a jinou (vyšší) částku pro rodinu.

Pokud máte vysoce odpočitatelný zdravotní plán, můžete mít nárok vyčlenit peníze na daňově zvýhodněný zdravotní spořicí účet.

Co jsou Copays?

Copays (or copayments) jsou nastaveny částky, které zaplatíte poskytovateli zdravotní péče, když obdržíte služby. Copays obvykle začínají na 10 $ a odtud nahoru, v závislosti na typu péče, kterou dostanete. Různé návštěvy se obvykle vztahují na návštěvy v kanceláři, návštěvy odborníků, neodkladnou péči, návštěvy pohotovostních místností a recepty.

Vaše copay platí, i když jste dosud nesplnili svůj odpočitatelný. Například, pokud máte 50 USD specializovanou kopii, za to zaplatíte za návštěvu specialisty - ať už jste splnili svůj odpočet nebo ne.

Většina plánů pokrývá preventivní služby na 100%, což znamená, že nic nedlužíte.

Obecně platí, že copays se nezapočítávají do odpočitatelné částky, ale započítávají se do vašeho maximálního limitu mimo kapsu za rok.

Co je Coinsurance?

Coinsurance je procento krytých léčebných nákladů, které zaplatíte poté, co jste splnili svůj odpočitatelný. Váš zdravotní pojišťovací plán platí zbytek. Například, pokud máte plán „80/20“, znamená to, že váš plán pokrývá 80% a platíte 20%, dokud nedosáhnete svého maximálního limitu z kapsy.

Stále se však pojištění vztahuje pouze na kryté služby. Pokud máte výdaje za služby, které plán nepokrývá, budete zodpovědní za celý účet. Pokud si nejste jisti, co váš plán pokrývá, přečtěte si brožuru výhod nebo zavolejte svého poskytovatele plánu.

Co jsou maxima mimo kapsu?

Jakmile dosáhnete maxima, které není v kapse, plán zdravotního pojištění pokrývá 100% všech pokrytých služeb po zbytek roku. Jakékoli peníze, které utratíte za odpočty, copays a coinurance, se počítají do maxima vaší kapsy. Prémie se však nezapočítávají a nic také utratíte za služby, na které se váš plán nevztahuje.

Stejně jako odpočty, můžete mít dva limity mimo kapsu - individuální a rodinný.

In-Network vs. Out-of-Network

Některé plány mají dvě sady spoluúčastí, copays, coinurance a out-of-pocket maxima: jedna pro poskytovatele v síti a druhá pro poskytovatele mimo síť.

Poskytovatelé v síti jsou lékaři nebo zdravotnická zařízení, se kterými váš plán sjednal zvláštní sazby. Poskytovatelé mimo síť jsou všechno ostatní - a obvykle jsou mnohem dražší.

Nezapomeňte, že síťové připojení nemusí nutně znamenat blízkost místa, kde žijete. Mohli byste mít plán v Severní Karolíně a navštívit poskytovatele v síti na Cleveland Clinic v Ohiu.

Pokud je to možné, ujistěte se, že používáte poskytovatele v síti pro všechny vaše potřeby v oblasti zdravotní péče. Pokud máte určité lékaře a zařízení, která chcete používat, ujistěte se, že jsou součástí vaší sítě plánu. Pokud ne, mohlo by mít finanční smysl změnit plány během příštího otevřeného období zápisu.

Příklad Copay a Coinsurance

Zde je zjednodušený příklad, který vám pomůže vysvětlit copays a courance.

Řekněme, že máte individuální plán (bez závislých osob) s odečitatelnou částkou 3 000 $, kopiemi pro specialisty 50 USD, spolupořadatelností 80/20 a maximálním limitem 6 000 $.

Jdete na roční prohlídku (zdarma, protože se jedná o preventivní službu) a zmiňujete, že vaše rameno bolí. Váš lékař vás pošle k ortopedickému specialistovi (copay 50 USD), abyste se mohli blíže podívat.

Tento specialista doporučuje MRI zjistit, co se děje. MRI stojí 1 500 $. Platíte celou částku, protože jste dosud nesplnili svůj odpočet.

Jak se ukázalo, máte roztrhanou rotátorovou manžetu a na její opravu potřebujete operaci. Operace stojí 7 000 dolarů. Už jste zaplatili 1 500 $ za MRI, takže musíte zaplatit 1 500 $ za účty za chirurgii, abyste splnili své odpočitatelné částky a měli jste zajištěn výplaty. Poté je váš podíl 20% - což je v tomto příkladu 1 100 USD. All in, vaše roztrhané rotátorové manžety vás stojí 4 100 $.

Sečteno a podtrženo

Když nakupujete plán zdravotního pojištění, popisy plánu vždy specifikují pojistné (částku, kterou platíte každý měsíc, aby měl plán), odpočitatelné částky, copays, coinurance a out-of-pocket limity. Obecně platí, že pojistné je vyšší u plánů, které nabízejí výhodnější výhody sdílení nákladů.

Pokud jste obecně zdravý a opatrný člověk, může pro vás pracovat levný plán s vyššími limity. Pokud však očekáváte značné výdaje na zdravotní péči, bylo by vhodné vyplatit každý měsíc více na pojistné, aby měl plán, který pokryje více vašich nákladů.